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Schnarchen
Schlafapnoe
Schlafstörung
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Herzrhythmusstörungen
Bewegungsstörung im Schlaf
Libidoverlust

Schloßstraße 34
12163 Berlin-Steglitz
Tel.: 030 - 99 28 88 92 83
Fax: 030 - 992 88 89 - 12

Mo-Fr. 9.00 - 18.00 Uhr

InterSleep Online-Fragebogen

Dieser Online-Fragebogen kann keinesfalls die ärztliche Untersuchung, Beratung und/oder Therapieentscheidung ersetzen. Er hat ledigllich informativen Charakter und stellt keine ärztliche Leistung dar.

Pflichtfeld 1. Schnarchen Sie häufig und mit unterschiedlicher Lautstärke?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 2. Sind Sie am Morgen ausgeschlafen?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 3. Haben Sie morgens Kopfschmerzen?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 4. Liegt bei Ihnen eine Behinderung der Nasenatmung vor?*

Ja Etwas Nein Weiss nicht

Pflichtfeld 5. Haben Sie Heuschnupfen?*

Ja Etwas Nein Weiss nicht

Pflichtfeld 6. Wurde bei Ihnen bereits eine Operation gegen das Schnarchen durchgeführt?*

Ja Nein Weiss nicht

Pflichtfeld 7. Haben Sie einen Rückbiß - d.h. Ihre unteren Frontzähne stehen im Zusammenbiß weit hinter den oberen Frontzähnen?*

Ja Etwas Nein Weiss nicht

Pflichtfeld 8. Haben Sie einen tiefen Biß - d.h. Wenn Sie zusammenbeissen verdecken Ihre oberen Frontzähne Ihre unteren Frontzähne?*

Ja Etwas Nein Weiss nicht

Pflichtfeld 9. Knirschen Sie nachts mit Ihren Zähnen?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 10. Haben Sie Herzrhythmusstörungen, z.B. Herzstolpern oder Herzrasen?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 11. Leiden sie an hohem Blutdruck?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 12. Schlafen oder Nicken sie im Laufe des Tages in unterschiedlichen Situationen ein?*

Oft Manchmal Nie Weiss nicht

Pflichtfeld 13. Ist bei Ihnen eine Zuckerkrankheit festgestellt worden?*

Ja Nein Weiss nicht

Nicht akzeptieren

* Pflichtfeld

Hinweis: Dieser Online-Fragebogen kann keinesfalls die ärztliche Untersuchung, Beratung und/oder Therapieentscheidung ersetzen. Er hat lediglich informativen Charakter und stellt keine ärztliche Leistung dar.

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